甲方(遺贈人)：×××(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：×××(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：
一、甲方所有的×××(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。
二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費××元，醫療補助費××元(可以約定其他費用)。
三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。
四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。
五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。
如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。
六、本協議自××日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
×年×月×日
2.說明
遺贈協議是指遺贈人與受贈人達成的在遺贈人死亡后將其財產贈送給受贈人，受贈人負責遺贈人生前生活費用或者其他附帶條件的協議。遺贈協議是雙務的，它是公民生前處理自己財產的行為。通常用于無生活來源的人與社會組織之間的互助扶養關系。簽訂遺贈協議應當注意的問題有：
(1)遺贈協議的標的物必須是遺贈人自己所有的財產或者某種權利，遺贈人不能把不屬于自己或者自己無權處理的財產和權利贈送他人，否則，構成侵害他人權益的行為。
(2)遺贈人有負責遺贈財產完好的義務。要明確終止、變更協議的條件。
