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第號　收養(yǎng)人：＿＿＿＿＿＿＿（男）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日　出生，職業(yè)＿＿＿＿＿＿現(xiàn)住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　收養(yǎng)人：＿＿＿＿＿＿＿（女）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日　出生，職業(yè)＿＿＿＿＿＿現(xiàn)住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　我們要求領(lǐng)養(yǎng)＿＿＿＿＿＿＿＿福利院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿為養(yǎng)子（女）。　我們一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)力。　送養(yǎng)人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被送養(yǎng)人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男、女　＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父　母，于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鄉(xiāng)、鎮(zhèn)　街道送至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿福利院，現(xiàn)＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿　夫婦要求領(lǐng)養(yǎng)，經(jīng)審查符合，我們同意將＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　送給他們撫養(yǎng)、教育。　（負(fù)責(zé)人簽字）　送養(yǎng)人（單位蓋章）＿＿＿＿＿＿＿　收養(yǎng)人（簽名按手印）＿＿＿＿＿＿　＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日