申請人：×××(申請人為公民的，應寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址，聯系電話等;
申請人為單位的，應寫明單位名稱、法定代表人或負責人姓名和職務、聯系電話等)
被申請人：×××(申請人為公民的，應寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址，聯系電話等;
申請人為單位的，應寫明單位名稱、法定代表人或負責人姓名和職務，聯系電話等)
申請事項：(寫明執行依據和執行標的和數額或要求履行的行為)
申請事由：雙方因一案，經 人民法院 字第 號判決書(調解書)判決(調解)后，現判決書(調解書)已發生法律效力，但被申請人未(全部)履行判決書(調解書)中規定應盡的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。
此 致
人民法院
申請人：(簽名或蓋章)
法定代表人：×××(簽章)
××年××月 ××日
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