申訴人
申訴人 對 人民法院 年 月 日（ ） 字第 號 ，提出申訴。
請 求 事 項
事 實 與 理 由
此 致 人民法院
附： 原審 書抄件一份
申請人
年 月 日
注：
1、本申訴書供各類案件提出申訴時通用，用碳素黑墨水鋼筆、毛筆書寫或印制。
2、“申訴人”欄，如系公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等；如系法人或其他組織的，應(yīng)寫明其名稱、所在地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。
3、“事實與理由”部分的空格不夠用時，可增加中頁。
4、“申訴人”署名欄，如系法人或其他組織的，應(yīng)寫明全稱，由法定代表人或代表人簽字，加蓋單位公章。
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